Gegevens aanmelding
Organisatie verwijzer *	HuisartsSt. Jansdal Geh P/Poli GerSt. Jansdal NeuroloogMeander Geheugenpoli/neuroloogIsala GeheugencentrumUMC UtrechtGGzThuiszorgDagbehandelingVerzorgings- en/of VerpleeghuisWMO Loket, ouderenadviseur	Datum uitslaggesprek *	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 2024202520262027202820292030
Naam verwijzer *
Naam verwijzer *	(invullen)
Spoed?	ja nee
Gegevens cliënt
BSN	Het BSN (Burger Service Nummer) bestaat uit 9 cijfers en is gelijk aan het sofinummer.
Voorletters *		Tussenvoegsel, achternaam *
Geslacht	man vrouw	Tussenvoegsel, geboortenaam	Invullen indien naam partner wordt gebruikt.
Geboortedatum	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030
Straat, nummer en toevoeging	- Voer het huisnummer en toevoeging apart van de straatnaam in. Voorbeelden: - Dorpsweg 12a => [ Dorpsweg ][ 12 ]-[ a ] - Verzorghuis 33-2 => [ Verzorghuis ][ 33 ]-[ 2 ]
Postcode, plaats		Valt binnen gemeente *	OldebroekElburgNunspeetHarderwijkErmeloPuttenNijkerk
Telefoonnummer *		Huisarts *	De Boer (meneer en mevrouw)Dijk (t Harde)Eenkema (t Harde)Heide (t Harde)HeijdraHupkens van der Elst (Doornspijk)HuttenHutten-van RooijenJanssen (Doornspijk)LindeboomNieuwenhuis-VeldhuisPul (Doornspijk)RodenburgRodenburg-PoortingaWesseler (t Harde)Benjamins (Wezep)Egmond (Wezep)Fehmers (Wezep)Hansen-van den Hurk (Wezep)Hofhuis (Hattem)Huisartsenpraktijk De BrinkKraaij (Wezep)OostOost-HuizingaRischen-Ubink (Hattem)RoelofsSchreursVan der GraftWijk, van deZorgpunt Wezep (Wezep)BerkelBrugge, van der (Uddel)DekkerFuhler (Elspeet)GeurtsHaverkamp-HoogeveenHettemaMorgensternMulderOuwerkerkPolderman (Elspeet)TimmerVan der HorstBodeBuisCohenDuvekotEedenGinkelHorstKassingKootenMaarleveldMulderRoubosRuiterRunhaarVan HulstVan Pagee (Hierden)VersluisWaaijWolfandere huisartsBakkerBeers-KniestedtDe VriesGerritsJongKraakNarainSintnicolaasTigchelaarVermaasWeeninkBekkerBekker-WillemseGrootGunnewegHoltropJonkerPeters (Garderen)SmitStikkelStrijdhorstWeick-VijgeWillemsenWillemsen-de VetZandijk-van AssenberghBakkerBeeres (Hoevelaken)Berg van denBlomBuijs-Wilts (Hoevelaken)CozijnsenDaalen, vanDraijerHespJonge De -TetteroKleijerKrevelLeeuwen van (Nijkerkerveen)OldenburgerSchoot van derSmeetsSmits (Hoevelaken)TerkenTerkenVan der LooVan RhijnVastenhouwVelde van der (Hoevelaken)VisserZandbergen
Gegevens eerste contactpersoon (kan ook de partner zijn, deze wordt gebeld voor afstemming over casemanagement)
Naam *		Relatie met cliënt
Telefoon *		E-mailadres
Mobiel
Patiënt
Heeft nog geen daadwerkelijk diagnose dementie, maar zou wel in aanmerking moeten komen voor casemanagement dementie
Geeft toestemming gebeld te worden over mogelijke begeleiding door casemanager dementie
Geeft toestemming om informatie te geven over de diagnose
Ziekte informatie (alleen indien patiënt toestemming geeft voor verstrekking)
Diagnose meerdere keuzes maken? Om meerdere keuzes in dit veld te kunnen maken, (de)selecteer je met de CTRL -toets ingedrukt meerdere opties.	AlzheimerVasculairAlzheimer/VasculairFrontotemporaalLewy BodyKorsakovDementieel beeld (niet specifiek)Niet gesteldOnbekend	Diagnose door	HuisartsHarderwijk geh. poli/poli geriatrieHarderwijk neuroloogAmersfoort geh. poli/poli ger.Zwolle IsalaGGzSpec. Ouderen GeneeskundeOnbekendN.V.T.
Stadium dementie	BeginnendMatigGevorderdEind	Andere ziektebeelden
Complexiteit zorgsituatie (indicatie noodzaak begeleiding)	Laag complex Matig complex Hoog complex Onvoldoende beeld	Urgentie begeleiding	Lage Matig Hoog Onvoldoende beeld
Huisbezoek of screening gedaan door:		Datum huisbezoek/screening	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 2024202520262027202820292030
Voorkeuren zorgaanbieder (indien bekend)
Patiënt krijgt begeleiding van de GGZ te weten:
Patiënt zou begeleiding van GGZ moeten krijgen vanwege combinatie met psychiatrische ziekte, gedragsstoornis of een instabiel systeem.
Patiënt krijgt begeleiding van een praktijkondersteuner Ouderen:
Patiënt krijgt Thuiszorg van:
Patiënt heeft voorkeur voor de volgende zorgaanbieder:		Icare Zorggroep Noordwest Veluwe WoonzorgUnie Veluwe Verian Thuiszorg Beweging 3.0 Curadomi Thuiszorg Wijkverpleging Veluwe/Eemland Tiny Klok poh Drielanden Anneke Runhaar poh Reina Schimmel poh Monique van Luenen poh Elisabeth Brouwer poh Geen voorkeur/onbekend Anders:
Overige informatie
Op de hoogte blijven?	verwijzer wil op de hoogte blijven van belangrijke veranderingen via email
Opmerkingen

Meldpunt Casemanagement Dementie neemt contact op met de contactpersoon (kan ook partner zijn) van de patiënt of verwijst direct naar de zorgaanbieder van voorkeur. De huisarts ontvangt informatie over de inzet van de casemanager dementie.